Introducción

La gota es un trastorno del metabolismo de las purinas que produce elevación del nivel de ácido úrico en sangre sobre los 7 mg / % (Feijóo Lamagrande et al., 2000) por aumento de su producción o por disminución de su excreción o una combinación de ambas. Tiene la prevalencia más alta de todas las enfermedades reumáticas inflamatorias con una incidencia máxima en la edad de 30 a 50 años, y los hombres se ven afectados cinco veces más que las mujeres (Wilson & Saseen, 2016). La gota tiene una prevalencia de 9.5 por 1000 mujeres y 16.4 por 1000 hombres (Terkeltaub, 2017).

Con el paso del tiempo, el exceso de urato monosódico en la sangre permite que se deposite en diferentes tejidos del organismo, constituyendo tofos. Los neutrófilos ingieren los cristales de uratos e inician una reacción inflamatoria, provocando ataques intermitentes recurrentes de artritis gotosa; seguido por el desarrollo de gota tofosa (Tausche & Aringer, 2016)

Los tofos sólo se observan en la gota de larga evolución por lo que se han descrito diferentes formas clínicas: a) hiperuricemia asintomática; b) artritis gotosa aguda; c) gota intercrítica, y d) gota tofacea crónica (Ioannou & Panagiotakis, 2018) siendo esta última, la fase que se caracteriza por artritis crónica y presencia de masas tofaceas.

Los factores que determinan la aparición de tofos en los diferentes tejidos del cuerpos son: concentración de hiperuricemia, tiempo de evolución de la enfermedad y nivel de compromiso renal (Tauasche & Aringer, 2016). Otros factores de riesgo asociados incluyen la edad de inicio de la enfermedad, consumo de alcohol, hipertensión arterial, obesidad y antecedentes familiares positivos. La aparición de tofos tiene un periodo variable de tiempo a partir del primer ataque de gota, puede extenderse de 3 a 42 años (Yang et al., 2019; Fields, 2019).

Clínicamente, los depósitos de cristales de urato monosódico, se aprecian como tumoraciones subcutáneas con tamaño variable, desde un grano de arroz hasta masas gigantes, son de consistencia dura y pueden llegar a ulcerarse liberando un líquido blanquecino espeso (Hughes et al., 2005).

Esta enfermedad es promovida por una dieta rica en purina y se presenta como un curso intermitente de manifestaciones articulares inflamatorias con períodos libres de síntomas. La confirmación del diagnóstico generalmente se realiza bajo microscopios polarizados con la aparición de cristales de urato monosódico birrefringentes fuertemente negativos en forma de agujas (Scrive et al., 2001; Franco et al.,, 2009). El diagnóstico de gota se realiza mediante la identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o en una muestra de tejido.

La decisión de una intervención quirúrgica debe ser analizada minuciosamente debido a la alta incidencia de complicaciones y recidiva, resultantes de la dificultad en extracción de los tofos firmes y del tejido fibrótico circundante. Sin embargo, la intervención quirúrgica puede estar indicada si hay infección, ulceración, o la necesidad de controlar el dolor, así como para corrección estética.

El objetivo del estudio es describir un caso clínico de un paciente con tofo gotoso con presentación en dorso nasal, que es poco frecuente, y el manejo integral realizado para control de la patología, con seguimiento periódico sin signos de recidiva o tejido residual.

Presentación del caso

Paciente masculino de 56 años nacido en la ciudad de Quito, con antecedente de gota hace 38 años que acude por cuadro de 4 años de evolución de lesión indurada, levemente dolorosa a nivel de tercio medio de dorso nasal que ha ido aumentando de tamaño (diámetro aproximado de 2 cm), que causa deformidad de pirámide nasal y leve sensación de obstrucción nasal bilateral por lo que se planifica resolución quirúrgica (Figura 1). Niega traumatismos importantes a nivel de pirámide nasal o sintomatología nasal previa (epistaxis, rinorrea purulenta, hiposmia ni apnea del sueño).

Figura 1. Imágenes prequirúrgicas, vista tres cuartos, lateral y de frente.

Al examen físico, en pirámide nasal se observa deformidad por masa indurada que produce falsa laterorrinea, techo abierto, no hay fistula externa; a la rinoscopia septo central con fosas nasales permeables, no alteración evidente en cornetes ni en mucosa nasal. Además, se evidencia a nivel de miembro superior derecho masa de 3 cm de diámetro sobre olecranon dolorosa a la flexión y masa de 1.5 cm de diámetro en articulación interfalángica proximal de dedo anular. En miembro superior izquierdo, masa indurada no dolorosa en articulación metacarpofalángica del dedo medio que limita la flexión del mismo. En miembro inferior derecho, presencia de masa de 1 cm de diámetro sobre rotula, no dolorosa a la palpación y en miembro inferior izquierda masa de 1,5 cm de diámetro sobre región lateral de tibia que no limita movimientos.

En los hallazgos de laboratorio se reporta último control de ácido úrico de 10.9 mg/dL (controles previos: 5.8 mg/dL y 8.8 mg/dL) (Tabla 1).

Tabla 1.

Exámenes de laboratorio

Ha recibido diferentes esquemas de tratamiento clínico, al momento de su valoración su medicación habitual fue Colchicina 0.5 mg (2 veces al día) y Alopurinol 300 mg (1 vez al día) con lo que no ha presentado ataques agudos.

Debido a estos hallazgos y su historia pasada de desarrollo de tofos crónicos, se sospechaba que la etiología de la masa era un tofo nasal y la causa de los síntomas de obstrucción nasal. Como resultado de este diagnóstico provisional, se sugirió la extirpación quirúrgica.

Se planifica resolución quirúrgica bajo anestesia general (septoplastia + corrección de falsa laterorrinea + exéresis de masa en dorso nasal) con abordaje abierto por medio de incisión en “V” invertida en columela, paracolumelar y marginales, con uso de injerto autólogo (cartílago septal), procedimiento que se lleva a cabo sin complicaciones. Se realizó disección cuidadosa de los tejidos hasta la exposición de una masa blanquecina semisólida. Los hallazgos transquirúrgicos reportados son masa de aspecto tofoso a nivel de dorso nasal que infiltra cartílagos laterales superiores, Área K, borde superior de cartílago septal y periostio de huesos propios nasales (Figura 2). La masa se extrajo en su totalidad.

Figura 2. Hallazgos transquirúrgicos.

En control postquirúrgico, se evidencia exéresis completa de masa tofosa de dorso nasal, no laterorrinea, no recidiva a los 2 meses de seguimiento (Figura 3, 4).

Figura 3. Imágenes postquirúrgicas, vista lateral, de frente

Figura 4. Imagenes postquirúrgicas, tres cuartos.

Discusión

La presencia de tofos nasales es inusual, se presentan tras largos períodos de enfermedad de gota mal controlados (Grassi & De Angelis, 2011). Los depósitos de ácido úrico que provocan tofos pueden aparecer en diferentes tejidos corporales, como cartílagos, membranas sinoviales y líquido sinovial, superficies articulares de articulaciones, tejidos blandos y tendones; pueden situarse en cualquier localización, como cabeza y cuello, superficie de extensión del antebrazo, tendón de Aquiles, sobre la tibia, dedos, manos, rodillas y pies (Bergamaschi et al., 2014; Kwak et al., 2013). También se pueden encontrar, aunque es raro, en el miocardio, sistema de conducción cardíaco, válvulas mitral y aórtica, ojos, nariz y médula espinal. Además, la gota a menudo puede simular malignidad, infección u otros procesos de enfermedad no relacionados, ya que numerosos informes han descrito el depósito de gota en partes inusuales del cuerpo, lo que complica aún más el proceso de diagnóstico (Ning & Keenan, 2010; Wu et al., 2016; Chhana & Dalbeth, 2015).

Con respecto a la afectación en nariz, generalmente inician como una masa nasal en dorso que causa insatisfacción estética y sintomatología de obstrucción nasal por lo que se debe plantear una resolución quirúrgica. Se debe realizar un control multidisciplinario de los pacientes con el fin de realizar un control metabólico adecuado y detectar oportunamente recidivas.

Analizando el caso clínico propuesto, que se encuentra en el rango de edad y el sexo más frecuentemente afectado, llama la atención la infiltración ósea y cartilaginosa intensa a nivel de dorso nasal, lo que según su severidad, será el causante de la sintomatología de obstrucción nasal al disminuir la permeabilidad de las fosas nasales. En casos severos, se debe realizar reconstrucción del defecto óseo (como en este caso), con injertos óseos o cartilaginosos o incluso placas metálicas. Además, es fundamental el análisis de la piel que recubre la zona afectada, en este caso no se encontraba comprometida, por lo que no fue necesario realizar injertos de piel o colgados cutáneos. Se ha realizado seguimiento del caso por 6 meses sin evidencia de tejido residual ni recidivas.

Un ataque agudo de artritis gotosa puede desencadenarse por la cirugía, por lo tanto, se recomienda la administración de colchicina perioperatoria (Gaviria et al., 2015; Fields, 2019).

Los pacientes con hiperuricemia persistente deben recibir medicación regular para reducir su concentración de ácido úrico en suero a un nivel óptimo para prevenir ataques agudos de gota o la formación de tofos gotosos (Parodi et al., 2006). Sin embargo, cuando el cumplimiento médico o del paciente es insuficiente, las lesiones de los tofos deben eliminarse quirúrgicamente en la identificación para limitar el daño articular o estructural o por razones estéticas. Las opciones de manejo con respecto a la reconstrucción del hueso nasal dependen de la extensión del defecto y del deseo del paciente (Illiev et al.,, 2019).

El desarrollo de la gota tofosa representa un fallo crónico en el control del ácido úrico plasmático y, por tanto, la modificación postoperatoria de los factores de riesgo y un adecuado control médico periódico es fundamental para una evolución favorable y para mejorar la calidad de vida del paciente.

Este caso, presenta una enfermedad común como es la gota, con una presentación inusual en dorso nasal que causa sintomatología de obstrucción nasal. Cabe recalcar la importancia de realizar una historia clínica detallada, con una exploración física completa para poder ejecutar un diagnóstico diferencial extenso bajo el análisis de los antecedentes personales y familiares y con la información obtenida por el examen físico. Se debe manejar de forma multidisciplinaria a todos los pacientes con enfermedad de gota tofosa e individualizar los casos para satisfacer las necesidades de cada paciente.

Agradecimiento

Al trabajo en equipo logrado para la redacción y culminación satisfactoria del presente artículo.

Referencias

Bergamaschi, J. A., da Costa Huve, F., von Holleben, I., Bauer, J. A., Deutsch, K. M., & Piltcher, O. (2014). Nasal gouty tophus presenting as nasal obstruction: a case report. International Archives of Otorhinolaryngology, 18(S 01), a2260. http://doi.org/10.1055/s-0034-1388920

Chhana, A., & Dalbeth, N. (2015). The gouty tophus: a review. Current Rheumatology Reports, 17(3), 1-9. https://doi.org/10.1007/s11926-014-0492-x

Feijóo Lamagrande, L., Gómez Bravo, F., Mayo Martín, F., García Cabeza, J. M., Fernández Sánchez, V., García Olbés, A., & García Martínez, A. (2000). Localización inusual de tofo gotoso: pirámide nasal. Cirugía Española, 67(5), 503-505.

Fields, T. R. (2019). The challenges of approaching and managing gout. Rheumatic Disease Clinics, 45(1), 145-157. https://doi.org/10.1016/j.rdc.2018.09.009

Franco, G. N., Palencia, A. B., Inzunza, B. B., Champet, A. M., & Siu, C. M. (2009). Tofos gotosos. Revista del Centro Dermatológico Pascua, 18(3), 92-95.

Gaviria, J. L., Ortega, V. G., Gaona, J., Motta, A., & Medina Barragán, O. J. (2015). Unusual Dermatological Manifestations of Gout: Review of Literature and a Case Report. Plastic and reconstructive surgery. Global Open, 3(7), e445. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000000420

Grassi, W., & De Angelis, R. (2011). Clinical features of gout. Reumatismo, 63(4), 238-245. ttps://doi.org/10.4081/reumatismo.2011.238

Hughes, J. P., Di Palma, S., & Rowe-Jones, J. (2005). Tophaceous gout presenting as a dorsal nasal lump. The Journal of Laryngology & Otology, 119(6), 492-494. htpp://doi.org/10.1258/0022215054273160

IIliev, G., Ivanova, P. P., Nedev, P., & Popov, H. (2019). Rare manifestation of gout: gouty tophi in the nose. Annals of Plastic Surgery, 82(6), 642-645. https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000001778

Ioannou P., & Panagiotakis S. (2018). Chronic tophaceous gout. Pan African Medical Journal, 30 (1). https://doi.org/10.11604/pamj.2018.30.64.15292

Kwak, P. E., Gorman, B. K., & Olson, K. L. (2013). Nasal gout presenting as nasal obstruction. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 139(4), 411-413. https://doi.org/10.1001/jamaoto.2013.220

Ning, T. C., & Keenan, R. T. (2010). Unusual clinical presentations of gout. Current Opinion in Rheumatology, 22(2), 181-187. https://doi.org/ 10.1097/BOR.0b013e3283361ac0

Parodi, P. C., De Biasio, F., Nadalig, B., & Ricci, S. (2006). Tophaceous lesion of the middle third of the nose. Dermatologic surgery, 32(4), 556-557.

Scriver, C. R., Sly, W. S., Childs, B., Beaudet, A. L., Valle, D., Kinzler, K. W., & Vogelstein, B. (2001). The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill.

Tausche, A. K., & Aringer, M. (2016). Gicht. Zeitschriftfür Rheumatologie, 75(9), 885-898. https://doi.org/10.1007/s00393-016-0206-z

Terkeltaub, R. (2017). What makes gouty inflammation so variable?. BMC. Medicine, 15(1), 1-10. https://link.gale.com/apps/doc/A511285837/AONE?u=googlescholar&sid=googleScholar&xid=5f1990c3

Wilson, L., & Saseen, J. J. (2016). Gouty arthritis: a review of acute management and prevention. Pharmacotherapy. The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 36(8), 906-922. https://doi.org/10.1002/phar.1788

Wu, J. C., Chou, P. Y., & Chen, C. H. (2016). Nasal gouty tophus: report a rare case presenting as a nasal hump with nasal obstruction. Biomedical Journal, 39(4), 295-297. https://doi.org/10.1016/j.bj.2016.05.002

Yang, Q. B., He, Y. L., Zhong, X. W., Xie, W. G., & Zhou, J. G. (2019). Resveratrol ameliorates gouty inflammation via upregulation of sirtuin 1 to promote autophagy in gout patients. Inflammopharmacology, 27(1), 47-56. https://doi.org/10.1007/s10787-018-00555-4

Notas de autor

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